脑结核瘤
本病多继发于身体其他部位的结核病灶，由血源性播散入颅内，可单发或多发，颅内任何部位都可发生，但以小脑幕下较幕上者多见，约２∶１，儿童尤其如此。多见青少年和儿童，约１／３患者有其它部位原发结核病病灶，１／３曾有结核病或结核病接触史，其余则无结核病史。绝大多数病人有头痛、呕吐、视乳头水肿等高颅压征，婴幼儿可见头颅增大，头皮静脉怒张。局灶体征依病灶部位而定，小脑幕上者以各种形式的癫痫为突出表现，其它依次为运动、感觉障碍、失语等。小脑幕下者则以小脑共济障碍常见（参阅脑脓肿）。约半数病人有低热、盗汗、体重下降、营养不良、血沉增快等全身慢性感染病征。头颅Ｘ线平片有时有病理性钙斑，胸片５０％病人有肺结核，腰穿仅半数病人有白细胞稍增高、蛋白轻度增高，可是颅内压增高却见于大多数病人，因此应尽量避免腰穿，以防诱发脑疝。脑血管造影和脑室造影可显示颅内占位征象。脑ＣＴ是本病较理想的诊断方法，其典型表现为：均匀或不均匀的低密度病灶，其间有高密度钙化灶，增强后其包膜呈环状密度增高。邻近脑组织可有低密度水肿区（图５５-4）小结核瘤（直径小于１ｃm）可表现等或高密度病灶。对颅内占位病变者有下列情况应怀疑脑结核瘤：①青少年患者，②身体其他部位有结核病灶或有结核病史，③有头痛、低热、抽搐、盗汗、乏力、体重下降和血沉增快者。小脑幕下好发小脑半球，幕上以额、顶叶多见，其次为颞叶，少数可见硬脑膜、硬脑膜下腔、眶上裂、四叠体、胼胝体、脑干、桥脑小脑角、小脑扁桃、枕大池、脉络膜丛脑垂体等。结核瘤大小不一，可从直径数mm到８～９ｃm，甚至可占据整个小脑半球或大半个大脑半球。外观为边界清楚，黄白色结节状或不规则、少血管肿块，多位于脑皮质下，少数表浅者可与硬脑膜粘连。病灶周围脑组织水肿或萎缩。瘤剖面中心为淡黄色干酪样坏死或肉芽组织，显微镜检见类上皮细胞、郎罕巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞等。石炭酸品红染色能找到抗酸杆菌。病灶周围脑组织有退化的神经元、神经纤维、栓塞的血管、格子细胞和肿胀的星形胶质细胞和少突胶质细胞。少数结核瘤中央的干酪区坏死而呈囊性变或合并化脓性细菌感染或形成结核性脑脓肿。过去本病的发生率很高，约占颅内肿瘤的３０～５０％，随着抗结核药的广泛应用，本病的发生率已显著降低，一般在０．９～２．５％，可是在某些国家和地区其发生率仍达８～１2％。主要是药物治疗，在药物治疗无效或有不能控制的高颅压以及术前不能定性者才手术治疗。除位于重要功能区的病灶外，应争取全切除，术中谨防结核瘤破裂污染术野，手术结束时用０．０５％链霉素溶液彻底冲洗术野。术后应继续抗结核药物治疗。过去本病手术后多因并发结核性脑膜炎而死亡，死亡率高达５０～７０％。抗结核药物问世后，疗效大为改观。药物治疗一般采用链霉素1g/d、 异菸肼４００～60０mｇ/d，对氨水杨酸８～12g/d，三者联合应用；或利福平６００～1２００mg/d、异菸肼和乙胺丁醇三者合并应用，总疗程为1８～２８个月，同时可给予维生素Ｂ6５０～１００mｇ/d，以防抗痨剂引起的神经毒性反应。术后或合并粟粒性结核或脑膜炎者，可加用肾上腺皮质激素，以减轻脑水肿。
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